告知・延命措置と看護・介護について エンディングノート：無料のテンプレート

告知・延命措置と看護・介護のことを、残された人に伝えるエンディングノートです。

ここでは書式が異なるA4の用紙を2種類掲載しています。

どちらも紫色背景に小さな花のイラストを描いています。

1枚目は病名と余命の告知、延命措置の希望、角膜・臓器提供の希望などを記入します。

2枚目は看護・介護をお願いしたい人、過ごし方の希望、費用について、財産管理などを記入します。

希望する病院名や介護施設名の記入欄を追加するなど、Excelで自由に編集しご使用ください。

次のテンプレートの「葬儀について」を掲載していますのでご使用ください。

記入日　年　月　日
告知・延命措置について
告知
□病名と余命の告知を希望します
□病名のみの告知を希望します　病名：
□病名と余命の告知はしないでください
□家族・親族の判断に任せます
延命措置
□延命措置を希望します
□延命措置はしないでください　病名：
□暖和ケアのみ希望します
□尊厳死を希望します
□家族・親族の判断に任せます
角膜・臓器提供
□臓器提供、角膜提供を希望します
□アイバンク登録証を持っています　（登録番号　）（保管場所　）
□臓器提供意思表示カードを持っています（保管場所　）
□献体に登録しています（登録団体　）
□角膜提供のみ希望します
□臓器提供のみ希望します
□角膜・臓器提供は希望しません
□家族・親族の判断に任せます
その他
□してほしいこと
□してほしくないこと

記入日　年　月　日
看護・介護について
自分以外の意見を尊重してほしい人
名前：
連絡先：
備考：
お願いしたい人
□配偶者
□子供　病名：
□ヘルパーや看護、介護サービス
過ごし方の希望
□家族の看護や介護で自宅で過ごしたい
□ヘルパーに看護、介護してもらいながら自宅で過ごしたい
□介護保険のサービスを利用する
□施設で看護、介護を希望する
□家族・親族の判断に任せます
費用について
□自分の貯蓄や年金
□介護保険に加入しています
□保険名（　）
□保険会社名（　）
□証書保管場所（　）
自分で管理できない場合の財産管理
□依頼しています（名前：　）
□家族・親族の判断に任せます