告知・延命措置と看護・介護について エンディングノート

告知・延命措置と看護・介護について エンディングノートのイラスト入りテンプレートはフリーです。無料でダウンロードできます。

ExcelファイルはXLS形式になっていますので、最新のバージョンまで使用可能です。

セキュリティソフトの動作環境下で作成しています。

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1枚目は病名と余命の告知、延命措置の希望、角膜・臓器提供の希望などを記入します。

2枚目は看護・介護をお願いしたい人、過ごし方の希望、費用について、財産管理などを記入します。

Excelで自由に編集しご使用ください。

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告知・延命措置と看護・介護について|かかりつけ医療機関の連絡先や病名
記入日 年 月 日

告知・延命措置について

告知
□病名と余命の告知を希望します
□病名のみの告知を希望します 病名:
□病名と余命の告知はしないでください
□家族・親族の判断に任せます

延命措置
□延命措置を希望します
□延命措置はしないでください 病名:
□暖和ケアのみ希望します
□尊厳死を希望します
□家族・親族の判断に任せます

角膜・臓器提供
□臓器提供、角膜提供を希望します
□アイバンク登録証を持っています (登録番号 )(保管場所 )
□臓器提供意思表示カードを持っています(保管場所 )
□献体に登録しています(登録団体 )
□角膜提供のみ希望します
□臓器提供のみ希望します
□角膜・臓器提供は希望しません
□家族・親族の判断に任せます

その他
□してほしいこと
□してほしくないこと

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告知・延命措置と看護・介護について|エンディングノートのテンプレート
記入日 年 月 日

看護・介護について

自分以外の意見を尊重してほしい人
名前:
連絡先:
備考:
お願いしたい人
□配偶者
□子供 病名:
□ヘルパーや看護、介護サービス

過ごし方の希望
□家族の看護や介護で自宅で過ごしたい
□ヘルパーに看護、介護してもらいながら自宅で過ごしたい
□介護保険のサービスを利用する
□施設で看護、介護を希望する
□家族・親族の判断に任せます

費用について
□自分の貯蓄や年金
□介護保険に加入しています
□保険名( )
□保険会社名( )
□証書保管場所( )

自分で管理できない場合の財産管理
□依頼しています(名前: )
□家族・親族の判断に任せます


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