介護休業申出書（シンプル版と標準版）：無料のテンプレート

家族の介護を理由に仕事を一時的に離れる際に、会社へ提出する「介護休業申出書」を2種類掲載しています。
例文入り・注意事項付き・シンプルフォーマットなど、用途に応じて選択でき、どなたでも簡単に利用できます。
Word作成なので項目の追加や削除が自由に修正できます、ぜひご利用ください。

このページではA4縦で2書式の、下記テンプレートを掲載しています。

• テンプレート1：申出理由と備考に記入例付きの基本フォーマット：
  本人が会社に提出する申出書として最もスタンダードな構成です。
  「申出理由」や「備考」欄にはあらかじめ例文を入力しており、記入の参考になります。
  介護休業申請が初めての方、記載例を見ながら記入したい方に最適です。
  主な記載項目：
  
  • 提出日、所属部署、氏名
  • 介護対象者の氏名と続柄
  • 要介護状態となった日
  • 希望する介護休業期間
  • 連絡先（電話・メール）
  • 備考欄（例文あり）
  • 捺印枠（3枠）
• テンプレート2：介護取得理由に例文あり＋注意事項付き：
  休業の背景や必要書類の案内を明記した丁寧な構成になっています。
  「介護休業取得理由」には例文が入力済みで、下部には会社への提出時に注意すべき事項を記載しています。
  会社の規則に沿って正しく申請したい方、申出書に正式な体裁を求められる方に最適です。
  主な記載項目：
  
  • 申出日、所属部署、氏名
  • 対象者の氏名・続柄・生年月日
  • 介護開始予定日・終了予定日
  • 介護取得理由（例文付き）
  • 備考
  • 注意事項（提出期限・添付書類・規程の遵守）
  • 捺印欄（3枠）

介護対象者の介護度（要介護1～5）欄を追加するなど、Wordで自由に編集しご利用ください。
関連テンプレートの「告知・延命措置と看護・介護について エンディングノート」を掲載していますのでご使用ください。

赤色の文字は例文です。書き換える場合は黒色に変更してください。

A4縦 申出理由と備考に記入例付き基本フォーマットの介護休業申出書テンプレート

介護休業申出書
提出日
所属部署
氏名
下記の通り、介護休業の取得を申し出いたします。
介護対象者の氏名
介護対象者の続柄
要介護状態となった日
介護休業の希望期間
申出理由
連絡先（休業期間中） 電話 メール
備考
（捺印枠が3枠あります）

Wordテンプレート1 無料ダウンロード

A4縦 介護取得理由に例文あり＋注意事項付きの介護休業申出書テンプレート

介護休業申出書
申出日
所属部署
氏名
下記の通り、介護休業の取得を申し出いたします。
介護対象者氏名
介護対象者続柄
介護対象者の生年月日
介護開始予定日
介護終了予定日
介護休業取得理由
備考
《 注意事項 》
ž介護休業の申出は、原則として休業開始予定日の2週間前までに提出してください。
ž介護認定通知書や医師の診断書など、必要書類がある場合は併せて提出してください。
ž会社の就業規則や介護休業規程に従ってご利用ください。
（捺印枠が3枠あります）

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