健康状態のこと エンディングノート：無料のテンプレート

健康状態のことを、残された人に伝えるエンディングノートです。

ここでは書式が異なるA4の用紙を2種類掲載しています。

どちらも紫色背景に小さな花のイラストを描いています。

1枚目はかかりつけ医療機関の連絡先や病名などを記入します。

2枚目は健康状態・健康上の注意点・持病・常用している薬・症状・過去にかかった病気などを記入します。

健康診断結果を貼り付けたり、常用のサプリの記入欄を追加するなどExcelで自由に編集しご使用ください。

次のテンプレートの「告知・延命措置と看護・介護について」を掲載していますのでご使用ください。

記入日　年　月　日
健康状態のこと
身長：cm　体重：kg　血液型：型　RH（＋・－）
かかりつけ医療機関
医療機関名：　電話番号：
連絡先：　病名：
備考：

記入日　年　月　日
健康状態のこと
健康上の注意点
持病・常用している薬
病名：
症状：
薬の種類：
備考：
過去にかかった病気
病名：　治療期間：年　月頃　から　年　月頃　まで